地酒うめかわ注文書


           
  ■お客様の御住所■

お名前:
ふりがな:
メールアドレス: (正確に入力お願いします)
もう一度: 入力ミス防止の為お願いします。
※メールアドレスの入力ミスが目立ってます。
再入力はコピー&ペーストではなくて手入力でお願いします。
郵便番号: (半角入力でお書き下さい。)例999-7781
県名:
住所:
電話:
FAX:
       商品名            容量       本数
お買上商品:    ml ×
     :    ml ×
     :    ml ×
     :    ml ×
     :    ml ×
     :    ml ×

期日指定: (例・1月1日月曜日)
時間指定:
※ただし地域によりご希望に添えない場合や
 交通事情によりご希望の時間に添えない場合
 のありますので、あらかじめご了承下さい。
お支払方法:
クール便:
包装紙:
のし紙:
のし紙に書く内容:
のし紙にお名前を書く場合:
ご年齢: 10歳未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70歳以上
※未成年への酒類販売規制の為、必ずご記入下さい。


  ■お届け先御住所■
※ただしお客様とお届け先が同じ場合は記入しなくて良いです。
お届け先が複数ある場合は摘要に詳しくお書き下さい。
お名前:
ふりがな:
郵便番号: (半角入力でお書き下さい。)例 999-7781
県名:
住所:
電話:
FAX:


摘 要:ご意見、ご感想もお聞かせ下さい